Chỉ định thuốc BHYT không hợp lý còn phổ biến
Lạm dụng quỹ tràn lan
Theo số liệu vừa được BHXH TP Hà Nội công bố, để giải quyết vấn đề bội chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, phát hiện và chấn chỉnh sai phạm trong sử dụng quỹ BHYT, BHXH TP phối hợp với Sở Y tế thường xuyên thực hiện kiểm tra công tác khám chữa bệnh, thanh quyết toán tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT. Qua kiểm tra, thẩm định chi phí tại 142 cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn thành phố Hà Nội từ năm 2010 đến hết 2012, đã phát hiện sai phạm trong việc lạm dụng quỹ BHYT lên đến hàng chục tỷ đồng. Cụ thể, số từ chối chi trả năm 2010 là 2,1 tỷ đồng, năm 2011 tăng vọt lên 9,15 tỷ đồng và năm 2012 là 6,93 tỷ đồng.
Cũng trong dịp cuối năm 2012, thực hiện kiến nghị của Kiểm toán Nhà nước, BHXH TP đã tiến hành thẩm định nguyên nhân vượt quỹ BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn bị vượt quỹ. Kết quả kiểm toán quỹ BHYT trong năm 2012 phát hiện, thu hồi hoàn trả quỹ BHYT 2,92 tỷ đồng, trong đó BV Xanh Pôn bị thu hồi hơn 820 triệu đồng, BV Bạch Mai là 2,1 tỷ đồng… Ông Nguyễn Đức Hòa, Phó Giám đốc BHXH Hà Nội cho biết, các chi phí thu hồi này được kiểm toán trên các hồ sơ thanh toán giám định viên chưa thẩm định. Trong đó, lỗi vi phạm chủ yếu của các BV trong việc lạm dụng chi quỹ BHYT là thống kê trùng lặp các khoản chi phí khám chữa bệnh, thống kê trùng ngày, thủ tục hành chính chưa đầy đủ, đặc biệt là sai phạm trong chỉ định thuốc và dịch vụ kỹ thuật.
Cụ thể, rất nhiều BV có tình trạng sử dụng thuốc không có trong danh mục được BHYT chi trả để chi cho bệnh nhân, chỉ định thuốc không phù hợp với chẩn đoán. Thậm chí, một số BV còn tồn tại sai phạm nghiêm trọng trong việc lạm dụng kê khai nhằm bòn rút quỹ BHYT như lập hồ sơ khám chữa bệnh ngoại trú không có chữ ký bệnh nhân, chữ ký cơ sở khám chữa bệnh, người lập bảng kê; chỉ định thuốc dấu sao không có biên bản hội chẩn…
Có vì quyền lợi người bệnh?
Theo tìm hiểu của chúng tôi, nhiều BV đang phải chấp nhận ôm gánh nợ hàng chục tỷ đồng do chi phí khám chữa bệnh BHYT bị BHXH từ chối thanh toán”. Một bác sĩ ở BV đa khoa Hà Đông chia sẻ, hiện BV Hà Đông đang nợ khoảng 15 tỷ đồng, chủ yếu là tiền thuốc. Đáng chú ý, có khá nhiều thuốc nằm trong danh mục được BHYT chi trả như thuốc bổ gan, bổ não… nhưng cơ quan BHXH vẫn không đồng ý quyết toán cho BV. Bác sĩ này lấy ví dụ, một bệnh nhân bị viêm nhiễm vùng hàm mặt, có chỉ định phẫu thuật. Bệnh nhân này lại có tiền sử cao huyết áp, đã được hội chẩn liên khoa và được bác sĩ chỉ định dùng thuốc huyết áp trong quá trình điều trị viêm nhiễm vùng hàm mặt. Việc chỉ định thuốc bổ trợ trong trường hợp này không thể nói là lạm dụng chỉ định thuốc, vậy nhưng khi giám định BHYT, cán bộ giám định của BHXH vẫn cho là vô lý và từ chối thanh toán.
Tương tự, khi báo cáo với đoàn giám sát của Ủy ban Thường vụ Quốc hội tại buổi kiểm tra mới đây, lãnh đạo BV Thanh Nhàn cho biết hiện đang trong tình trạng nợ hơn 10 tỷ đồng. Lý do chính được phía BV lý giải là do mức viện phí mà các BV của Hà Nội đang áp dụng quá thấp, quá lạc hậu. Ngoài ra cũng do nhiều khoản chi phí khám chữa bệnh BHYT bị phía BHXH từ chối thanh toán. Một cán bộ của BV cho biết, việc giám định BHYT được thực hiện theo quy định chặt chẽ nhưng thực tế khám chữa bệnh có rất nhiều yếu tố phải tính đến. Nếu bác sĩ vì sợ BHYT không thanh quyết toán mà hạn chế chỉ định dịch vụ, thuốc cho bệnh nhân thì người bệnh sẽ bị thiệt thòi.
Trả lời về vấn đề này, ông Nguyễn Đức Hòa cho biết, nhiệm vụ của cơ quan BHXH là phải đảm bảo sử dụng quỹ hiệu quả, đúng mục đích, đảm bảo quyền lợi tốt nhất của người tham gia BHYT. Theo quy định, số tiền BHYT mà cơ sở khám chữa bệnh chi vượt quỹ, vượt trần nếu muốn được thanh toán phải được thẩm định trước để xem nguyên nhân khiến vượt quỹ, vượt trần là do khách quan hay chủ quan. Trước khi ra quyết định, cơ quan BHXH thành phố cũng đã gửi trước biên bản xuất toán này để cơ sở khám chữa bệnh ký vào, thông tin một cách minh bạch.
Theo ông Hòa, tất nhiên có nhiều cơ sở khám chữa bệnh bị từ chối chi trả cảm thấy ấm ức nhưng muốn được thanh toán thì họ phải chỉ ra được những cơ sở chính đáng. Nhiều BV cho rằng việc họ chỉ định kê nhiều thuốc ngoại đắt tiền trong một đơn thuốc, hay kê nhiều loại thuốc bổ, thuốc hỗ trợ điều trị là vì lợi ích người bệnh, BHXH không nên xuất toán. Tuy nhiên, “thực tế qua thanh kiểm tra việc khám chữa bệnh BHYT tại các BV của Hà Nội thời gian qua đều thấy, chi phí khám chữa bệnh đã giảm đi nhưng không vì thế mà chất lượng điều trị giảm, bằng chứng là số ngày điều trị trung bình tại hầu hết các BV đều giảm đi hoặc giữ nguyên” - ông Hòa phân tích.
