Cần siết chặt việc giám định BHYT tại các BV - (Ảnh minh họa)
Mỗi nơi “rút” một chút
Theo quy định mới, không chỉ các BV công lập mà cả các BV tư nhân đủ điều kiện cũng có quyền đăng ký khám chữa bệnh BHYT. Trong bối cảnh các BV tư “trăm hoa đua nở” như hiện nay, làm thế nào để hạn chế tình trạng lạm dụng Quỹ BHYT ở khối này cũng rất phức tạp. Thực tế trong đợt kiểm tra của BHXH Việt Nam tại các BV vào cuối năm 2011 vừa qua, rất nhiều BV tư nhân đã vượt quỹ khám chữa bệnh BHYT. Chẳng hạn như tại tỉnh Bắc Giang và Thanh Hóa, trong năm 2010-2011 hầu hết các cơ sở y tế tư nhân tại địa phương này đều vượt quỹ BHYT. Nguyên nhân được xác định do các BV này cũng… tăng cường chỉ định siêu âm, xét nghiệm để tận thu BHYT, thậm chí nhiều cơ sở y tế tư còn tặng quà khuyến mãi cho người dân có thẻ BHYT nếu đến khám tại cơ sở đó.
Theo ông Nguyễn Tá Tỉnh, Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT - BHXH Việt Nam, có BV tư nhân lót tay 20.000 đồng/lần cho “xe ôm” khi đưa được một bệnh nhân tới khám bệnh. Có BV khác còn quảng cáo đến từng xã về việc đưa đón miễn phí nhân dân đi khám bệnh, họ còn hỗ trợ thêm tiền ăn trưa và số tiền cùng chi trả đáng nhẽ người bệnh phải trả khi đi khám chữa bệnh. Tất nhiên khi đã chịu chi phí lớn như vậy, các cơ sở y tế này hoặc phải “chặt chém” người bệnh, hoặc phải tìm cách trục lợi từ Quỹ BHYT để bù vào. Kiểm tra tại tỉnh Bắc Giang cho thấy, không ít phòng khám đa khoa tư nhân có mức chi cho các dịch vụ xét nghiệm lên tới 70% tổng chi phí khám, chữa bệnh BHYT, trong khi tỷ lệ chi cho thuốc chỉ chiếm khoảng 30%.
“Phòng khám đa khoa tư nhân thường chỉ là nơi điều trị các bệnh thông thường, nghĩa là người bệnh cần thuốc để điều trị khỏi bệnh chứ làm sao phải xét nghiệm nhiều như thế” - ông Tỉnh đặt câu hỏi. Đặc biệt, tại một phòng khám đa khoa tư nhân ở tỉnh Thái Bình còn có tình trạng lập khống phiếu thanh toán ra viện để thanh toán với Quỹ BHYT hàng trăm triệu đồng. Hành vi này xảy ra trong suốt thời gian dài nhưng chỉ khi cơ quan BHXH Việt Nam tổ chức đoàn kiểm tra, giám định BHYT mới phát hiện được.
Lực bất tòng tâm
Tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT không phải bây giờ mới xảy ra và dù đã thay đổi nhiều biện pháp quản lý, giám định nhưng vẫn chưa kiểm soát được. Lý do chỉ ra là số cán bộ làm công tác giám định bảo hiểm quá hạn chế, hiện có khoảng 1.900 cán bộ làm công tác giám định BHYT và hầu như không thay đổi trong vài năm trở lại đây. Chỉ tính riêng năm 2010 đã có 106 triệu lượt bệnh nhân khám, chữa bệnh theo chế độ BHYT với tổng chi phí là trên 19.000 tỷ đồng. Như vậy, trung bình một giám định viên hàng năm cần phải thực hiện giám định khoảng 59.000 hồ sơ khám chữa bệnh BHYT. Làm phép tính đơn giản cũng đủ thấy, với số lượng cán bộ giám định hiện có thì giám định được 20-25% số hồ sơ đã là quá tải.
Ông Nguyễn Tá Tỉnh cho rằng, chỉ riêng ngành BHXH nỗ lực quản lý việc sử dụng Quỹ BHYT thôi chưa đủ. Hơn nữa, cán bộ ngành BHXH lại chỉ có chức năng kiểm tra chứ chưa có chức năng xử phạt, nghĩa là khi phát hiện hành vi sai phạm, các cán bộ BHXH chỉ có quyền thông báo với ngành y tế và cơ quan chức năng có thẩm quyền, còn việc xử lý, xử phạt các cơ sở vi phạm thế nào lại là chuyện khác. Ngay cả biện pháp khả dĩ nhất nằm trong quyền xử lý của BHXH là tạm thời dừng hợp đồng khám chữa bệnh bằng BHYT với cơ sở y tế có sai phạm có thể cũng không dễ thực hiện, vì nhiều lúc cũng không biết chuyển số lượng bệnh nhân có thẻ BHYT đó đi đâu.
Hay với việc lạm dụng Quỹ BHYT của các cơ sở y tế tư nhân, ông Phạm Lương Sơn, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT - BHXH Việt Nam chỉ ra, bên cạnh việc đề nghị các địa phương tăng cường công tác quản lý khối BV tư nhân, ngành BHXH cũng tiếp tục phải tăng cường chỉ đạo, giám sát, chấn chỉnh cán bộ của mình. Thực tế qua kiểm tra có tình trạng cán bộ BHYT thông đồng với cơ sở khám chữa bệnh để bỏ qua việc kiểm soát hồ sơ bệnh án, xác định suất phí, trần thanh toán không đúng… Ông Sơn cho rằng, để việc kiểm soát Quỹ BHYT có hiệu quả, chính quyền các cấp cần chung tay với cơ quan BHXH, hỗ trợ và tăng cường vai trò quản lý đối với các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn, xử lý kiên quyết các cơ sở khám chữa bệnh có hành vi lạm dụng Quỹ BHYT để chấn chỉnh kịp thời.
